فرم درخواست خدمات پرداخت اینترنتی

مرحله ۱ از ۳ - اطلاعات شخصی

اطلاعات فردی*
نام نام خانوادگی
شماره تلفن همراه*
آدرس*
میدان / خیابان کوچه / پلاک شهر استان

کد پستی
نام فروشگاه
شماره ملی*
شماره شناسنامه*
کد رهگیری مالیاتی*
بدون عنوان
تصویر کارت ملی*
انواع فایل های مجاز : jpg, png, pdf, jpeg.
تصویر شناسنامه*
انواع فایل های مجاز : jpg, png, pdf, jpeg.

آدرس وب سایت
شماره شبا
نام بانک